WNIOSEK O UJĘCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA 
W CZŁUCHOWSKIM BUDŻECIE OBYWATELSKIM 2021

1.	DANE WNIOSKODAWCY:
imię i nazwisko:
rok urodzenia:
adres:
tel.:
adres e-mail:

2.	DANE PROJEKTU
Tytuł projektu:
Miejsce realizacji:

Opis projektu:

Budżet projektu - wstępna wycena:

L.p.	Nazwa pozycji	Kwota (w zł)	
1			
2			
3			
4			
5			
Wnioskowana kwota (max 50 tys. zł):		

3.	WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH WNIOSEK

Zgłaszając lub popierając wniosek wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych na potrzeby projektu budżetu obywatelskiego 2021, realizowanego przez Gminę Miejską Człuchów. Oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że administratorem tak zebranych danych jest Burmistrz Człuchowa, dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby projektu człuchowskiego budżetu obywatelskiego 2021, mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.

L.p.	Imię i nazwisko	Adres	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					

Data i czytelny podpis wnioskodawcy: