ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany ............................................................................................................., zamieszkały w ........................................................................ (adres zamieszkania na terenie miasta Człuchów) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie Gminy Miejskiej Człuchów w roku 2020.
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
...			
Klauzula informacyjna:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do udziału w debacie zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r.  o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781).

……………………………………………….. 
/podpis/
Człuchów, dnia ……………… 2021 r.